Peter Mangell är överläkare och kolorektalkirurg på Capio S Görans sjukhus i Stockholm, och en etablerad profil inom svensk kolorektalkirurgi. Han blev specialist i kirurgi 1990, disputerade 2007 och har arbetat med sjukdomar i tjock- och ändtarm i mer än tre decennier.
Under den tiden har han sett kirurgin förändras i grunden – hur operationer genomförs och vad det betyder för patienten efteråt.
Den kanske största förändringen är övergången till det som kallas minimalinvasiv kirurgi, som titthålsteknik och robotkirurgi. I stället för stora snitt i buken opererar man genom små öppningar, vilket minskar belastningen på kroppen.
– Kan man göra ingreppet minimalinvasivt blir återhämtningen både snabbare och lättare. Det är mindre blödning, mindre risk för infektioner och betydligt lägre risk för till exempel ärrbråck, säger han.
Tidigare kunde man ligga på sjukhus i upp till två veckor efter en tarmoperation – i dag handlar det ofta om fyra–fem dagar. De patienter som fått stomi kan snabbare börja anpassa sig och lära sig att hantera den.
Men trots de tekniska framstegen är själva stomin, som medicinsk lösning, i grunden densamma.
– Stomierna i sig ser ungefär likadana ut som tidigare. Den stora skillnaden är hur operationen går till.
En väl fungerande stomi börjar långt före operationen. Inför planerade ingrepp görs en noggrann bedömning tillsammans med stomiterapeut eller stomisjuksköterska, där man tar hänsyn till kroppens form och hur patienten rör sig i vardagen.
– Vi är alla olika. Vi kan vara smala, tjocka, ha hudveck eller ärr från tidigare operationer. Placeringen av stomin testas i flera positioner – stående, sittande, liggande – och till och med i relation till var byxlinningen sitter.
– Det handlar om att få det att fungera i verkligheten, inte bara på operationsbordet. Som kirurg måste man veta var man placerar en stomi på optimalt sätt. Genom att ”praoa” hos stomiterapeuten lär man sig förstå hur man ska tänka.
Till och med vid akuta operationer försöker man skapa sig marginaler för patientens bästa.
– Jag brukar säga till yngre kollegor: finns det minsta risk att ni behöver göra en stomi, försök ägna en kvart före operation åt att bedöma och markera den bästa placeringen. Det är mycket svårare när operationen väl är igång.
Själva konstruktionen av stomin är ett kirurgiskt hantverk i sig. Det handlar om att välja rätt del av tarmen, säkerställa god blodförsörjning och anpassa hur mycket av tarmen som förs ut genom bukväggen och läggs på huden utanpå.
– Gör man en ileostomi, alltså från tunntarmen, vill man att den ska stå upp några centimeter ovanför huden. För en kolostomi från tjocktarmen räcker det med mindre.
Sådana detaljer är oerhört viktiga och påverkar stomibandagets passform och funktion, vilket minimerar risken för problem.
Trots noggrann planering är komplikationer vanliga. Den mest typiska av det som kan behöva åtgärdas kirurgiskt är bråck, där bukväggen runt stomin försvagas.
– På röntgen kan man se sådana bråck hos upp till 50–60 procent av patienterna efter några år, säger Peter.
Men det är långt ifrån alla som har besvär och bara en mindre andel som behöver opereras. Andra problem, som läckage och hudirritationer, hanteras oftast i samarbete med stomiterapeut eller stomisjuksköterska och vårdpersonal på avdelningarna.
– De gör ett oerhört viktigt arbete, inte minst direkt efter operationen när patienten ska börja lära sig sköta sin stomi.
Synen på stomi varierar internationellt, men i Norden är acceptansen relativt hög.
– Här är det oftast inte så svårt att förklara för patienten vad det innebär och att det är en del av lösningen. I andra delar av världen kan det vara mer tabubelagt och svårare att prata om, vilket till och med kan göra att man kompromissar med lösningen till nackdel för patienten.
Samtidigt finns det fortfarande mycket att göra, även i Sverige.
– Många tror att det är mer begränsande än det faktiskt är. Men du har träffat många människor med stomi utan att veta om det. Det syns ju inte. Men man kan leva ett normalt liv – arbeta, träna, resa, ha relationer.
När vi ber Peter titta i kristallkulan ser han att allt fler unga drabbas av tarmcancer, vilket innebär att fler också kommer att leva med stomi.
– Unga människor ställer andra krav på livet. Då måste vi också kunna erbjuda lösningar som fungerar för dem.
Å andra sidan ser han att utvecklingen av cancervården går framåt i rasande fart. Tidigare upptäckt av tumörer och förfinade, mer effektiva behandlingar kan göra att många inte behöver få stomi. Även nya behandlingar vid tarmsjukdomar kan göra att stomi kan undvikas.
När han får spekulera i teknikutvecklingen av stomiprodukter tror han på mer individanpassade lösningar. Kanske med sensorer som kan upptäcka och larma om problem i tid, eller där AI kan användas för att analysera kroppens form och optimera passformen på stomibandaget.
– Vem vet, man kanske har en 3D-skrivare hemma och skriver ut sina egna, skräddarsydda bandage.
Han berättar att det till och med pågår forskning där man försöker ta fram konstgjorda sfinkter, det vill säga sådana slutmuskler som sitter runt ändtarm och urinrör och som gör att vi kan knipa igen viljemässigt. Då skulle det kunna vara möjligt att även kontrollera en stomi.
Men oavsett hur tekniken utvecklas återkommer han till det som i grunden är oförändrat: livskvaliteten för patienten som ska ha sin stomi för kanske resten av livet.
– Att göra en bra stomi är en konst. Har man ambitionen att vara en bra kolorektalkirurg har man också ambitionen att göra en bra stomi.
